Il sistema di assistenza sanitaria nei Paesi Bassi

Storicamente, nei Paesi Bassi l’assistenza sanitaria è stata fornita soprattutto da organizzazioni private non a scopo di lucro formate da vari gruppi religiosi o da organizzazioni volontarie di cittadini. Anche oggi l’88% delle istituzioni sanitarie sono di questo tipo. Le altre strutture sono pubbliche. La legge proibisce il lucro in questo settore.

Sebbene la gestione del servizio sanitario sia in mani private, il governo detiene un’ampia responsabilità direttiva. L’attuale sistema è disciplinato da un gran numero di norme dettagliate. Esse riguardano non solo l’offerta di servizi ed il finanziamento dell’assistenza medica, ma anche i criteri per poter entrare in un regime di assicurazione sociale.

Il sistema viene finanziato tramite vari programmi di assicurazione sanitaria pubblici e privati, con pagamenti diretti e con sovvenzioni del governo. Si distingue fra assicurazioni per malattie acute ed assicurazioni per malattie croniche (a lungo termine).

Per le malattie acute, circa il 60% della popolazione (che ha un reddito inferiore ad una certa soglia) è assicurato obbligatoriamente presso il Sistema d’assicurazione sanitaria (ZFW) che comprende circa 40 casse sociali malattia. Un altro 30% della popolazione sceglie fra assicurazioni volontarie con regimi privati che offrono lo stesso tipo di garanzie. Esiste infine un sistema di assicurazione obbligatoria per i dipendenti pubblici. L’assicurazione per malattie acute copre i servizi del medico generico, gli specialisti, il ricovero in ospedale, le cure dentarie di base e le medicine. Il 90% degli assicurati detiene anche un ulteriore assicurazione privata che copre prestazioni quali le cure dentistiche ed i trattamenti omeopatici.

L’intera popolazione è obbligatoriamente assicurata contro le malattie croniche. Questo sistema (AWBZ) paga l’assistenza di lunga degenza presso case di cura, istituti psichiatrici od ospedali generali quando il ricovero supera la durata di dodici mesi.

Popolazione

Nel 1991 la popolazione dei Paesi Bassi raggiungeva i 15, 1 milioni. I giovani con meno di 20 anni costituivano il 25, 2%e gli anziani di 65 anni e oltre erano il 12, 9%. La percentuale degli ultrasettantacinquenni era 5, 3% (tra le più basse d’Europa).

Finanziamento

In termini di fonti di finanziamento, i contributi all’assicurazione obbligatoria contro le malattie hanno coperto circa 60% delle spese sanitarie, il gettito fiscale il 14%, i premi delle assicurazioni volontarie il 16% ed i pagamenti diretti circa l’11%.

I contributi ai regimi di assicurazione obbligatoria ammontano, per le malattie croniche, a 5, 8% del reddito lordo, e per le malattie acute a circa 8% del reddito lordo (di cui 2, 85% a carico del lavoratore e 4, 95%a carico del datore di lavoro). Sebbene le casse sociali di malattia siano di dimensioni diverse, ciò non influisce sull’entità del premio. I premi privati si computano individualmente ed in funzione del rischio medico, ma dal 1989 il governo ha imposto agli assicuratori privati di ridurre i premi per i pazienti ad alto rischio (soprattutto per chi ha superato i 65 anni).

Ospedali

L’assistenza ospedaliera olandese è in genere fornita da ospedali privati non a scopo di lucro, gestiti da organismi interni indipendenti (85% dei posti letto si trova in strutture private). Quasi tutti gli ospedali sono dotati di reparti per pazienti esterni, ad integrazione del sistema. Per le cure ospedaliere non è necessario che il paziente paghi assicurazioni supplementari.

Dal 1983 i bilanci preventivi globali degli ospedali vengono approvati di anno in anno dall’Agenzia centrale per le tariffe sanitarie. I bilanci preventivi coprono i pazienti pubblici e privati, ed includono la maggioranza dei costi con l’eccezione degli onorari degli specialisti.

Medicina di base

I medici generici, nei Paesi Bassi, rivestono una funzione importantissima in quanto provvedono alla quasi totalità dell’assistenza medica di base e “smistano” i pazienti verso gli specialisti d’ospedale. I medici generici sono professionisti autonomi convenzionati, il 40% dei quali esercita in ambulatori di gruppo o in centri sanitari. Sebbene la maggioranza degli specialisti sia autonoma, le cure specialistiche sono organizzate quasi esclusivamente a livello ospedaliero. Per consultare uno specialista il paziente deve avere la prescrizione del medico di base.

Per l’assistenza medica ambulatoriale non è prevista quota partecipativa. Analogamente non c’è quota partecipativa per le medicine prescritte a pazienti aderenti alle casse malattia, mentre i pazienti assicurati privatamente devono anticipare il pagamento al farmacista e quindi chiedere il rimborso alla propria assicurazione (purché la spesa farmaceutica sia inclusa nel loro contratto di assistenza). Nelle aree rurali, il medico generico fa anche da farmacista e provvede direttamente alla distribuzione dei medicinali.

Il paziente assicurato con una cassa malattia deve scegliersi il medico di base fra quelli convenzionati con la sua cassa. In pratica ciò significa la maggioranza dei medici generici che esercitano in quell’area. I pazienti assicurati privatamente ed i dipendenti pubblici possono consultare qualsiasi medico generico e pagano l’onorario per la prestazione ricevuta. Richiedono poi il rimborso della spesa alla propria assicurazione.

Personale medico

Dal 1984 il numero degli specialisti tirocinanti è diminuito in seguito a delle restrizione numeriche autoimposte.

Medici di base e specialisti vengono remunerati in modi diversi. I medici di base sono pagati con onorario a fronte della prestazione dai pazienti privati e con una quota pro capite per i pazienti dell’assicurazione pubblica. Gli specialisti ricevono invece un onorario di prescrizione, una quota fissa per le consultazioni di base ed un onorario a fronte della prestazione vera e propria. Tutti i pagamenti e i relativi accordi sono rigorosamente disciplinati da norme governative.

Personale infermieristico

Nonostante la disponibilità di infermieri sia nel complesso ad un buon livello, si avvertono carenze in tutte le specialità mediche, ed in particolare nelle unità coronariche e per le attività di teatro anatomico.

Amministrazione

Il Ministero della sanità controlla la pianificazione. esistono numerose organizzazioni quasi-governative che fungono da tramite fra governo e servizio sanitario: per esempio il Consiglio della sanità, il Consiglio nazionale di consulenza per la salute pubblica, il Consiglio degli ospedali etc.